ࡱ; C  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABDRoot Entry   FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qOh+'0$ px   Załącznik nr 1iwol Normal.dotm11@qp@d@ [``Normal$a$1$*$A$/B*OJQJCJmHsHPJnHtH^JaJ_HBB NagBwek 1@& & F & F$5\HH NagBwek 3@& & F & F$ 65]\HH NagBwek 4@& & F & F$a$$5\"" WW8Num1z0"" WW8Num1z1"" WW8Num1z2"!" WW8Num1z3"1" WW8Num1z4"A" WW8Num1z5"Q" WW8Num1z6"a" WW8Num1z7"q" WW8Num1z8>> WW8Num2z0OJQJCJPJ^JaJo(44 WW8Num3z0CJ@5aJ\<< WW8Num4z0CJ@5PJ^JaJ\@@ WW8Num4z1OJQJCJ65^JaJo("" WW8Num4z2"" WW8Num4z3"" WW8Num4z4"" WW8Num4z5"" WW8Num4z6"" WW8Num4z7"!" WW8Num4z8212 WW8Num2z1OJ QJ ^J o(2A2 WW8Num2z3OJQJ^Jo("Q" WW8Num3z1&a& WW8Num3z2o("q" WW8Num3z4"" WW8Num3z5"" WW8Num3z7"" WW8Num3z866 WW8Num5z0OJQJPJ^Jo(22 WW8Num5z1OJ QJ ^J o(22 WW8Num5z2OJQJ^Jo(22 WW8Num5z3OJQJ^Jo(&& WW8Num6z0o("" WW8Num6z1"" WW8Num6z2"!" WW8Num6z3"1" WW8Num6z4"A" WW8Num6z5"Q" WW8Num6z6"a" WW8Num6z7"q" WW8Num6z866 WW8Num7z0OJQJPJ^Jo(22 WW8Num7z1OJ QJ ^J o(22 WW8Num7z2OJQJ^Jo(22 WW8Num7z3OJQJ^Jo(&& WW8Num8z0o("" WW8Num8z1"" WW8Num8z2"" WW8Num8z3"" WW8Num8z4"" WW8Num8z5"!" WW8Num8z6"1" WW8Num8z7"A" WW8Num8z84Q4 WW8Num9z0CJ@5aJ\@a@ WW8Num9z1OJQJCJ65^JaJo("q" WW8Num9z2"" WW8Num9z3"" WW8Num9z4"" WW8Num9z5"" WW8Num9z6"" WW8Num9z7"" WW8Num9z844 WW8Num10z0OJQJ^Jo(44 WW8Num10z1OJ QJ ^J o(44 WW8Num10z2OJQJ^Jo(BBDomy[lna czcionka akapitu&)!& Numer stronF1FZnaki przypisw koDcowychH*BABZnaki przypisw dolnychH*BQB PodtytuB ZnakOJ QJ CJPJ^JaJFaFTekst przypisu dolnego ZnakHqHTekst podstawowy ZnakCJ5aJ\DDTekst dymka ZnakOJ QJ CJ^J aJP&PZakotwiczenie przypisu dolnegoH*T*T Zakotwiczenie przypisu koDcowegoH*00NagBwek[$a$5\2B2 Tre[ tekstu\5\"/"Lista]^J >">Podpis ^xx $CJ6^J aJ]((Indeks_ $^J zzxl43X`$a$9D$dN%dO&dP'dQCJaJzzxl44Xa$a$9D$dN%dO&dP'dQCJaJ"xl45Xb$a$9D$dN%dO&dP'dQCJ5aJ\2xl46Xc$a$9D$dN%dO&dP'dQCJ5aJ\zBzxl47Rd9D$dN%dO&dP'dQCJ5aJ\Rxl48Xe$a$9D$dN%dO&dP'dQCJ5aJ\bxl49Xf$a$9D$dN%dO&dP'dQCJ5aJ\rxl50Xg$a$9D$dN%dO&dP'dQCJ5aJ\xl51Xh$a$9D$dN%dO&dP'dQCJ5aJ\..xl52i$a$9Dzzxl53Rj9D$dN%dO&dP'dQCJ5aJ\zzxl54Rk9D$dN%dO&dP'dQCJ5aJ\,,xl55 lCJaJ<<xl56m$a$OJ QJ 5^J \zzxl57Xn$a$9D$dN%dO&dP'dQCJaJzzxl58Xo$a$9D$dN%dO&dP'dQCJaJzzxl59Xp$a$9D$dN%dO&dP'dQCJaJzzxl60Xq$a$9D$dN%dO&dP'dQCJaJz"zxl61Xr$a$9D$dN%dO&dP'dQCJaJr2rxl62Xs$a$9D$dN%dO&dP'dQtBtxl63Rt9D$dN%dO&dP'dQCJaJlRlxl64Ru9D$dN%dO&dP'dQpbpxl65Nv$dN%dO&dP'dQCJaJlrlxl66Rw9D$dN%dO&dP'dQttxl67Rx9D$dN%dO&dP'dQCJaJttxl68Ry9D$dN%dO&dP'dQCJaJ@@Tekst podstawowy 2 z , ,Stopka { p#<<Tekst podstawowy 3|CJ:+:Przypis koDcowy}CJaJ66 Przypis dolny~CJaJ,,GBwka  p#VVPlan dokumentu-D M OJQJCJ^JaJFJFPodtytuB$a$<OJ QJ mHsH^J >"> Tekst dymkaOJ QJ CJ^J aJ222Zawarto[ ramki8B8Zawarto[ tabeli $BARBNagBwek tabeli $a$ $5\PghN\ zDl+ 2T  V, 2 !"#$%&@ @(    HC"  0(  < C &<<<T^`P^@`@^`0^``^`^`^`^``^0`0^`OJQJCJ^JaJo(WW8Num2@PGTimes New Roman5Symbol3&ArialiLiberation SerifTimes New RomanGTimes New Roman7Marlett;$Noto Sans5Symbol;Wingdings?4Courier New7Cambria9&Segoe UIILohit Devanagari3&Arial5&Tahoma"hJE'Fv' ug'00ZaBcznik nr 1iwolPiwowarska, HalinaD٩@!$՜.+,D՜.+,\M 0 2Caolan80 :Nh bbbr84R<$#'b&*r#h!"8!:#,## Wzr WNIOSEK O OSZACOWANIE SZKD POWSTAAYCH W WYNIKU NIEKORZYSTNEGO ZJAWISKA ATMOSFERYCZNEGO W GOSPODARSTWIE Urzdu Gminy w ........................... 1. Wnioskodawca:...............................................................................................& 2. Adres zamieszkania: ............................................................................& & & .. 3. PESEL: %%%%%%%%%%% 4. NIP: %%%%%%%%%% 5. Numer ewidencyjny gospodarstwa w Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa ...............................& & & & & . 6. Numer telefonu kontaktowego......................................................................& & & & & & & Zwracam si z wnioskiem) o oszacowanie szkd powstaBych w moim gospodarstwie wwyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego): 1) suszy 2) powodzi 3) gradu 4) huraganu 5) deszczu nawalnego 6) pioruna 7) ujemnych skutkw przezimowania 8) obsunicia si ziemi 9) przymrozkw wiosennych 10) lawiny co miaBo miejsce: a) w dniu %%-%%-%%%% b) w okresie od dnia %%-%%-%%%% do dnia %%-%%-%%%% Szkody powstaBy w: Uprawach rolnych (utracony plon) tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Zwierztach gospodarskich (nale|y poda wszystkie zwierzta utrzymywane w roku szacowania, niezale|nie od poziomu strat zokre[leniem wieku i wagi zwierzt oraz okre[leniem, ktre zwierzta w stadzie stanowi stado podstawowe, a ktre towarowe) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Zrodkach trwaBych (np. plantacje wieloletnie, drzewa owocowe, maszyny, budynki) tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & Budynkach mieszkalnych & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE ROLNIKA O POSIADANYM GOSPODARSTWIE ROLNYM I WYSTPIENIU SZKD O[wiadczam, |e w & & & roku: a) posiadam wBasne gospodarstwo rolne o pow. ............................ ha, w tym: na terenie gminy ................................,& & ...ha w ktrej wystpiBy szkody - tak nie na terenie gminy ..............................., & & ...ha, w ktrej wystpiBy szkody - tak nie na terenie gminy .............................., & ........ha, w ktrej wystpiBy szkody - tak nie b) ponadto dzier|awi w & .& ... roku Bcznie..................& .ha gruntw w tym: na terenie gmin: na terenie gminy ........................., .................ha w ktrej wystpiBy szkody - tak nie na terenie gminy ........................., .................ha, w ktrej wystpiBy szkody - tak nie c) posiadam powierzchnie gruntw odBogowanych i nieu|ytkowanych rolniczo wgospodarstwie & & & ha (ogBem) d) prowadz w gospodarstwie: - wyBcznie produkcj ro[linn,  tak nie - wyBcznie produkcj zwierzc,  tak nie - produkcj ro[linn i zwierzc,  tak nie Wniosek nale|y wypeBni czytelnie (drukowanymi literami), poniewa| nieczytelne dane mog uniemo|liwi uzyskanie pomocy. Brak wypeBnienia wszystkich danych bdzie skutkowaB odrzuceniem wniosku zprzyczyn formalnych i wniosek zostanie zwrcony Jednocze[nie o[wiadczam, |e znane mi s skutki skBadania faBszywych o[wiadczeD wynikajce z art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z pzn. zm.).,,art. 297 1 Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzcej podobn dziaBalno[ gospodarcz na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujcych [rodkami publicznymi - kredytu, po|yczki pieni|nej, porczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowizania wynikajcego z porczenia lub z gwarancji lub podobnego [wiadczenia pieni|nego na okre[lony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu pBatniczego lub zamwienia publicznego, przedkBada podrobiony, przerobiony, po[wiadczajcy nieprawd albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne o[wiadczenie dotyczce okoliczno[ci o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu pBatniczego lub zamwienia, podlega karze pozbawienia wolno[ci od 3 miesicy do lat 5. 1. ZaBcznik do wniosku: Informacja i zgoda dotyczca przetwarzania danych osobowych & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & Miejscowo[, data Podpis wBa[ciciela gospodarstwa  wiosek nale|y zBo|y w urzdzie gminy wBa[ciwym ze wzgldu na miejsce wystpienia szkd, wterminie 10 dni od dnia wystpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (wprzypadku wystpienia szkd w gospodarstwie poBo|onym na terenie kilku gmin, stosowny wniosek nale|y zBo|y do ka|dej z gmin na terenie, ktrych wystpiBy szkody  wBa[ciwe zaznaczy ZaBcznik nr 2 do procedury szacowania strat w gospodarstwach rolnych i dziaBach specjalnych produkcji rolnej oraz budynkach mieszkalnych w ktrych wystpiBy szkody spowodowane przez niekorzystne zjawiska atmosferyczne.    D F H ( * ,   * , . > R T V L N P & ( * , H Z \ Ϲ}g*jU0JY0JTCJ65PJ^JaJ]CJ65PJ^JaJ]CJ65PJ^JaJ\CJ5PJ^JaJCJPJ^JaJ\CJ8PJ^JaJ8\OJQJCJ$PJ^JaJ$\OJQJCJ5aJ\ CJaJ\ CJ5aJ CJ5aJCJaJCJ^JaJOJQJCJmHsH^JaJOJQJ(\ ^ (*,024FHDFPRT&(RfhjzŸٯ}sCJPJ^JaJ\CJ@PJ^JaJ@\OJQJCJ4PJ^JaJ4\OJQJCJPJ^JaJCJPJ^JaJOJQJCJPJ^JaJH*CJ5PJ^JaJ\'jU0JY0JTCJ5PJ^JaJ\CJ5PJ^JaJ\CJ5PJ^JaJ]H*CJ65PJ^JaJ]-z.0*,|~BDݶ盌{!B*phCJPJ^JaJOJQJB*phCJPJ^JaJ\B*phCJPJ^JaJ\CJ5PJ^JaJ\CJ 5PJ^JaJ CJ>*PJ^JaJCJPJ^JaJCJ5PJ^JaJCJ5PJ^JaJCJPJ^JaJ\CJ4PJ^JaJ4\OJQJ/DVXZ\d 2468@B*phCJ5PJ^JaJB*phCJ5PJ^JaJB*phCJ5PJ^JaJ\CJPJ^JaJ\CJPJ^JaJ\B*phCJPJ^JaJ\B*phCJPJ^JaJ!B*phCJPJ^JaJOJQJB*phCJPJ^JaJ\22 L N ` b d f n ,!@!B!T!V!X!Z!\!J"L">#@#B#*\+`+b+d+f+l+xoooCJPJ^JaJCJ6PJ^JaJ]CJPJ^JaJCJ5PJ^JaJ\CJ65PJ^JaJ]B*phCJ5PJ^JaJ\B*phCJ5PJ^JaJ!B*phCJPJ^JaJOJQJB*phCJPJ^JaJ\B*phCJPJ^JaJB*phCJPJ^JaJ%l+,,,,,*,T,V,X,,`-b-d-0020P011111 2þ jUCJnHtHaJCJaJ CJ5aJjU0JTOJQJPJ^JPJ^JCJPJ^JaJCJPJ^JaJCJ5PJ^JaJ\CJ5PJ^JaJ\CJ@5PJ^JaJ\  F H * , , . T    z xz xz xz x x^x]` x^x]`^]`x  & F x$a$ $a$^h]`$a$T V N P ( , 24T(dh7$7$ T  2   \ h\ h\ h    0,\$a$ h\$a$ h\ h \ h^h]` \ h^h]` \ h^h]` \ h^h]` \ & F h \ h^h]`~ & F\$a$ h^h]` \ & F$a$ h ~Z\68 z x^]`z xz xz xz xz xz xz x\ h\ h\$a$ h\$a$ hd f  \$a$ h \$a$ h \$a$ h \$a$ h dh   zdh x zdh x zdh x X!Z!\!L"@#B#b+d+f+,,,,V,^h]d`^h]d`^h]d`^h]d`^h]d`^h]d`^h]d`\\ \  \$a$ h \$a$ h \$a$ hV,b-0002011111111122222 2 2^h]d`{{^]h`{^]h`{^]h`~~^]`L^h]d`8. A!R"Rp#4p$42P1h0p3P(20Root Entry FCompObjjOle 1Table*SummaryInformation(TWordDocument:NObjectPoolDocumentSummaryInformation8 t