ࡱ; E D !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCFRoot Entry   FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qOh+'0 px user Normal.dotm4@vA@C2@@ 8 [jjNormal$a$1$A$*$9B* ph OJQJCJmHsHPJnHtH^JaJ_HKHJJ NagBwek 1^]`OJQJ5PJ^J\4"4 NagBwek 2^@]`V2V NagBwek 3$a$^]Y`#OJ QJ 6PJ ^J <<Default Paragraph Font>U>Acze internetowe B*ph>*BB ListLabel 1@mHsHnHtH_HRHc:!: ListLabel 2mHsHnHtH_H:1: ListLabel 3mHsHnHtH_H:A: ListLabel 4mHsHnHtH_H:Q: ListLabel 5mHsHnHtH_H:a: ListLabel 6mHsHnHtH_H:q: ListLabel 7mHsHnHtH_H:: ListLabel 8mHsHnHtH_H:: ListLabel 9mHsHnHtH_HLL ListLabel 10$OJQJCJmHsHnHtH_HRH[<< ListLabel 11mHsHnHtH_H<< ListLabel 12mHsHnHtH_H<< ListLabel 13mHsHnHtH_H<< ListLabel 14mHsHnHtH_H<< ListLabel 15mHsHnHtH_H<< ListLabel 16mHsHnHtH_H<< ListLabel 17mHsHnHtH_H<!< ListLabel 18mHsHnHtH_H010 ListLabel 19PJ^JLAL ListLabel 20$OJQJCJmHsHnHtH_HRH[@Q@ ListLabel 21mHsHnHtH^J _H@a@ ListLabel 22mHsHnHtH^J _H@q@ ListLabel 23mHsHnHtH^J _H@@ ListLabel 24mHsHnHtH^J _H@@ ListLabel 25mHsHnHtH^J _H@@ ListLabel 26mHsHnHtH^J _H@@ ListLabel 27mHsHnHtH^J _H@@ ListLabel 28mHsHnHtH^J _HHHNagBwek -x$OJ QJ CJPJ ^JaJ4B4 Tre[ tekstu.CJaJ"/"Lista/^J>">Podpis 0xx $CJ6^JaJ]((Indeks1 $^JB"BList Paragraph2$a$^]`222Table Paragraph3TBT Normal (Web) 41$wOJQJCJPJ^JaJ_HJRJwestern 51$wOJQJCJPJ^JaJ_H4b4Zawarto[ tabeli62ar2NagBwek tabeli7` Z l P T j&) !"#$:f\')%&'()*+,-./ _Hlk268865_GoBack _Hlk7432589 _Hlk271688  $^`OJQJCJmHsHnHtH_HRH[. ^`OJQJmHsHnHtH^J _H ^ `OJQJmHsHnHtH^J _H ^ `OJQJmHsHnHtH^J _H ^f`OJQJmHsHnHtH^J _H ^`OJQJmHsHnHtH^J _H ^C`OJQJmHsHnHtH^J _H ^`OJQJmHsHnHtH^J _H ^!`OJQJmHsHnHtH^J _H^`. ^`.^p`p.^@ `@ .^`.^`.^`.^`.^P`P.^`P^@`@^`0^```^`^`^`^``^0`0WWNum1WWNum2PGTimes New Roman5Symbol3&ArialiLiberation SerifTimes New Roman7CalibriGTimes New RomanGTimes New Roman3Arial3ArialATrebuchet MSATrebuchet MS5SymbolSLiberation SansArialOWenQuanYi Micro HeiILohit Devanagari5SymbolBhA{j{gA{ 0 0 ՜.+,D՜.+,\ h(0@T`     AppVersionCompanyCreatedCreator DocSecurityHyperlinksChanged LastSaved LinksUpToDate ScaleCrop ShareDoc14.0000 Microsoft@XF~M 0)Caolan80 2`% r r r  \ .f Z $ 7b V@$ . . . . . . . . . . . . . . . . ., dnia . . . . . . . . . . . . . . . (miejscowo[ i data) INFORMACJA W RAMACH PROGRAMU: USUWANIE FOLII ROLNICZYCH I INNYCH ODPADW POCHODZCYCH Z DZIAAALNOZCI ROLNICZEJ. 1. Imi i nazwisko wnioskodawcy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Adres zamieszkania wnioskodawcy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Telefon kontaktowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Posiadam odpady z rodzaju: Rodzaj odpaduL.p.WBa[ciwe zaznaczy stawiajc znak X przy danym odpadzieIlo[ ( kilogramy)1Folia rolnicza2Siatka i sznurki do owijania balotw3Opakowania po nawozach4Opakowania typu Big BagRazem:ktre przeka| do odbioru i utylizacji w miejsce wskazane przez gmin. O[wiadczam, |e mam [wiadomo[ i|: ZBo|enie niniejszego wniosku nie jest rwnoznaczne z przyznaniem dofinansowania w wysoko[ci 100 % kosztw usuwania folii rolniczych i innych odpadw pochodzcych z dziaBalno[ci rolniczej. W przypadku nieotrzymania przez Gmin Staszw dotacji z Narodowego Funduszu Ochrony Zrodowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na  Usuwanie folii rolniczych i innych odpadw pochodzcych z dziaBalno[ci rolniczej zadanie nie bdzie realizowane. & & & & & & & & & ............................................ data i podpis wnioskodawcy INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr119 s.1 ze zm.) - dalej:  RODO informuj, |e: 1. Administratorem PaDstwa danych jest Burmistrz Miasta i Gminy Staszw z siedzib w Staszowie, ul. Opatowska 31, 28-200 Staszw, tel. 15 864 83 05, e-mail: biuro@staszow.pl 2. Administrator wyznaczyB Inspektora Ochrony Danych, z ktrym mog si PaDstwo kontaktowa we wszystkich sprawach dotyczcych przetwarzania danych osobowych za po[rednictwem adresu e-mail: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora. 3. PaDstwa dane osobowe bd przetwarzane w celu realizacji praw oraz obowizkw wynikajcych z przepisw prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz w celu realizacji programu pn.  Usuwanie folii rolniczych i innych odpadw pochodzcych z dziaBalno[ci rolniczej. 4. PaDstwa dane osobowe bd przetwarzane przez okres niezbdny do realizacji ww. celu z uwzgldnieniem okresw przechowywania okre[lonych w przepisach szczeglnych, w tym przepisw archiwalnych. 5. PaDstwa dane nie bd przetwarzane w sposb zautomatyzowany, w tym nie bd podlega profilowaniu. 6. PaDstwa dane osobowych nie bd przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujcy Uni Europejsk, Norwegi, Liechtenstein i Islandi). 7. W zwizku z przetwarzaniem PaDstwa danych osobowych, przysBuguj PaDstwu nastpujce prawa: prawo dostpu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii; prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych; prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych; prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), wsytuacji, gdy uzna Pani/Pan, |e przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych (RODO). 8. Podanie przez PaDstwa danych osobowych jest obowizkowe na podstawie przepisw prawa, a konsekwencj niepodania danych osobowych bdzie brak mo|liwo[ci wypeBnienia obowizku wynikajcego z przepisw prawa. 9. PaDstwa dane mog zosta przekazane podmiotom zewntrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a tak|e podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisw prawa. & & & & & & & & & ............................................ data i podpis wnioskodawcy    "$&(*,.02468:<>@DFNPRTVXZ\^`bdfhjlnprtvxz|~!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJB* ph CJ^JaJOJQJ=0 2 ±ziXGG!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@"^JaJOJQJ B* ph CJ5^JaJOJQJ$B* ph CJ@5^JaJOJQJ$B* ph CJ@5^JaJOJQJ B* ph CJ5^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJB* ph CJ^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ              " $ & ( * , . 0 2 4 6 8 : < > @ B D F H J L N P R T V X Z !B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJB* ph CJ^JaJOJQJ=Z \ ^ ` b d f h j l n p r t v x z | ~ ߽߬ߛ߽ߊy߬!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJB* ph CJ^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ/              " $ & ( * , . 0 2 4 6 8 : < > @ B D F H J L N P R T V X Z \ ^ ` b d f h j l ߽߽߽߽߽߽߬߬ߛ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJB* ph CJ^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ=l n p r t v x z | ~ !B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJB* ph CJ^JaJOJQJ5              " $ & ( * , . 0 2 4 6 8 : < > @ B D F H J L N P ߽߽߽߽߬߬ߛ߽߽߽߽߽߽߽߽߬!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJB* ph CJ^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ=P R T V X Z \ ^ ` b d f h j l n p r t v x z | ~ !B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJB* ph CJ^JaJOJQJ6              " $ & ( * , . 0 2 4 6 8 : < > @ B D F H J L N P R T !B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@*^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJB* ph CJ^JaJOJQJ:T V X Z \ ^ ` b d f h j l n p r t v x z | ~ ߽߽߽߽߬߬߬߬߬߬ߛ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJB* ph CJ^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ= 8:DFXZlpooo^ B* ph CJ5^JaJOJQJ(B* ph CJ@5^JaJRH_OJQJ(B* ph CJ@5^JaJRH_OJQJ(B* ph CJ@5^JaJRH_OJQJ$B* ph CJ5^JaJRH_OJQJ$B* ph CJ5^JaJRH_OJQJCJ^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJB* ph CJ^JaJOJQJ" `bdfjl  "$8:<>LN^`jӯvvv%B* ph CJ@^JaJRH_OJQJ%B* ph CJ@^JaJRH_OJQJ%B* ph CJ@^JaJRH_OJQJ!B* ph CJ^JaJRH_OJQJ$B* ph CJ5^JaJRH_OJQJCJ^JaJOJQJB* ph CJ^JaJOJQJ$B* ph CJ5^JaJRH[OJQJ.jlz "68:<NPjlvẍ̻̙̙̪wddddQ%B* ph CJ@^JaJRH_OJQJ%B* ph CJ@^JaJRH_OJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJB* ph CJ^JaJOJQJ!B* ph CJ^JaJRH_OJQJ%B* ph CJ@^JaJRH_OJQJ"6 "$&쵦sbsbWCJ^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJ!B* ph CJ@^JaJOJQJB* ph CJ^JaJOJQJ%B* ph CJ@^JaJRH_OJQJ%B* ph CJ@^JaJRH_OJQJ!B* ph CJ^JaJRH_OJQJ%B* ph CJ@^JaJRH_OJQJ&8*,,lnp^`b&HJLXZhjsffB* ph @^JOJQJB* ph @ ^JOJQJB* ph @^JOJQJB* ph @^JOJQJB* ph ^JOJQJPJ^JOJQJ ^JOJQJB*phCJaJCJaJ B* ph CJ5^JaJOJQJB* ph CJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ!B* ph CJ^JaJRHUOJQJ'BDFP   !@!!!p"r"""V#X#p%r%t%X'Z'\'(((((((V)X)))B* ph CJ^JaJOJQJ!B* ph CJ^JaJRHUOJQJCJ^JaJOJQJ ^JOJQJCJaJB* ph ^JOJQJ& :3$If$a$1$^ ] `A$. ^@]`d^@]`d^@]`d. $a$^]Y`.. ^]` ^]` ^]`% :<Fp3$Ifd^]`3$Ifd$a$1$^]V`A$3$If$a$1$^]`A$X$$If %      p 44l44l4f4/  /  /  /  zk_YY3$If 3$If^]`3$If$a$^ ]`$$IfF %            D p44l44l4f4/  /  /  /  bdfdUICC3$If 3$If^]`3$If$a$^ ]`$$If\ %                 (p(44l44l4f4/  /  /  /  fhldUICC3$If 3$If^]`3$If$a$^ ]`$$If\ %                 (p(44l44l4f4/  /  /  /  dQA;;3$If3$If^]`3$If$a$^ ]`$$If\ %                 (p(44l44l4f4/  /  /  /  dXR3$If 3$If^l]`$$If\ %                 (p(44l44l4f4/  /  /  /  8$&iWQF $a$^]Y`.2 & Fd ^]`2 & Fd ^]`d$a$1$^]2`A$n$$If0 %         p44l44l4f4/  /  /  /  ,np`b4$a$$a$1$4$a$4$a$4$a$4$a$55dh$a$^]`H $a$^]Y`DF  >!@!!r""X#r%t%Z'\'4$a$4$a$4d$a$^]`4 & Fd$a$^]`4$a$4$a$4$a$4$a$4$a$4$a$4$a$\'(((((X)))$a$&$a$& $a$^]Y`$a$&$a$^]Y`&$a$^]Y`&$a$^]Y`&4$a$0. A!"#($2P10p3P(20Microsoft® Office Word 2007 @aq Root Entry FCompObjjOle 1TableSummaryInformation(DWordDocument2`DocumentSummaryInformation8