ࡱ; v u !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstwxRoot Entry  !"#$%&'()*+,-./12345679  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q4$$If J LX&l*!{& Z[ [llNormal$a$1$*$7$5$3$A$3B*OJQJCJmHsHKHPJnHtH^JaJ_HRR NagBwek 1$@& & F & F$a$$CJ5NN NagBwek 2$@& & F & F$a$$CJRR NagBwek 3$@& & F & F$a$$CJ5@@ NagBwek 4@& & F & F$CJ"" WW8Num1z0"" WW8Num1z1"" WW8Num1z2"!" WW8Num1z3"1" WW8Num1z4"A" WW8Num1z5"Q" WW8Num1z6"a" WW8Num1z7"q" WW8Num1z8.. WW8Num2z0 OJQJ^J .. WW8Num3z0 OJQJ^J .. WW8Num4z0 OJQJ^J "" WW8Num5z0"" WW8Num5z1"" WW8Num5z2"" WW8Num5z3"" WW8Num5z4"" WW8Num5z5"" WW8Num5z6"!" WW8Num5z7"1" WW8Num5z8"A" WW8Num6z0"Q" WW8Num6z1"a" WW8Num6z2"q" WW8Num6z3"" WW8Num6z4"" WW8Num6z5"" WW8Num6z6"" WW8Num6z7"" WW8Num6z8"" WW8Num7z0"" WW8Num7z1"" WW8Num7z2"" WW8Num7z3"" WW8Num7z4"!" WW8Num7z5"1" WW8Num7z6"A" WW8Num7z7"Q" WW8Num7z8"a" WW8Num8z0"q" WW8Num8z1"" WW8Num8z2"" WW8Num8z3"" WW8Num8z4"" WW8Num8z5"" WW8Num8z6"" WW8Num8z7"" WW8Num8z8BBAbsatz-StandardschriftartHHWW-Absatz-StandardschriftartJJWW-Absatz-Standardschriftart1L!LWW-Absatz-Standardschriftart11N1NWW-Absatz-Standardschriftart111PAP WW-Absatz-Standardschriftart1111RQR!WW-Absatz-Standardschriftart11111TaT"WW-Absatz-Standardschriftart111111BqBDomy[lna czcionka akapituHHWW-Domy[lna czcionka akapitu&)& Numer stronFFZnaki wypunktowaniaOJ QJ PJ ^J ..Znaki numeracjiFrFZnaki przypisw koDcowychH*T*T Zakotwiczenie przypisu koDcowegoH*HHNagBwek Nx$OJ QJ CJPJ^J aJ6B6 Tre[ tekstuO$a$CJ/ListaP:":Podpis Qxx $CJ6aJ]$"$IndeksR $DDGBwka Sx$OJ QJ CJPJ^J aJJBJTekst podstawowy 2T$a$CJ, R,Stopka U p#>b> Tekst dymkaVOJQJCJ^JaJ8r8Zawarto[ tabeliW $BqBNagBwek tabeli X$a$ $5\22Zawarto[ ramkiYJ+JPrzypis koDcowyZ^]` $CJaJ  %j!(b-1LB(H(R(Z(d(()F,T-N.L/~//0L1"22>3L3357:A0BjN>R123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[ !@ @(    HC"  0(  < C %)*T^`P^(`^`0^H`^`^`^`^``^0`0%%P GTimes New Roman5Symbol3&ArialmNimbus Roman No9 LTimes New RomanGTimes New Roman5&TahomaGTimes New RomanO&Lucida Sans Unicode5Symbol_ OpenSymbolArial Unicode MS3&Arial5TahomaBhLG95' 0 0pZ44F44F4f4/ / / /  /  /  /  8$$If J LX&l*!{&J ZpZ44F44F4f4/ / / /  /  /  /  8$$If J LX&l*!{& ZpZ44F44F4f4/ / / /  /  /  /  8$$If J LX&l*!{&c ZpZ44F44F4f4/ / / /  /  /  /  4$$If J LX&l*!{& ZpZ44F44F4f4/ / / /  /  /  /  Oh+'0 px@LXd p |   zZałącznik nr 1 do Zarządzenia Burmistrza Miasta i Gminy Staszów z dnia .Władysław Żyłka - IN i OC UG Zebrzydowice28@C@V@*6@p*`M 0>RCaolan80 6 % *1+FZ8<\9:sb$"@8*<.  ............................................................ .......................................... (piecz klubu sportowego) ( data zBo|enia wniosku) Wniosek o realizacj zadania celu publicznego KLUBU SPORTOWEGO, O KTRYM MOWA W ART. 3 oraz 4 USTAWY Z DNIA 25 CZERWCA 2010 r. O SPORCIE (Dz.U z 2016 r. poz. 176, z pzn. zm.) w zakresie rozwoju sportu skBadany na podstawie uchwaBy Nr VI/26/11 Rady Miejskiej w Staszowie z dnia 04 lutego 2011 r. w sprawie okre[lenia warunkw i trybu finansowego wspierania rozwoju sportu na terenie Gminy Staszw ..................................................................................................... (rodzaj zadania publicznego) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (tytuB zadania) w okresie od ..................................... do ...................................................... I. Dane na temat klubu sportowego 1) peBna nazwa klubu sportowego: ........................................................ 2) forma prawna & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... 3) numer w Krajowym Rejestrze Sdowym lub w innym rejestrze:............................... 4) NIP ................................... REGON ............................... 5) data wpisu ,rejestracji lub utworzenia: ............................. 6) dokBadny adres:.............................................................. gmina & & & & .. powiat & & & & & & & & . wojewdztwo & & & & & & & & . Kod pocztowy & & & & & & & & & & & & . 7) tel. ............................. fax ................... e-mail: ................................................ http:// ........................................ 8) numer rachunku bankowego ....................................................... 9) nazwiska i imiona osb upowa|nionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania oraz ich funkcje w klubie:...........................................................................................1) 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy podmiotu wykonujcego zadanie, o ktrym mowa we wniosku: ......................................................................... 11) osoba upowa|niona do skBadania wyja[nieD i uzupeBnieD dotyczcych wniosku (imi i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ....................................... 12) przedmiot dziaBalno[ci statutowej: a) dziaBalno[ statutowa nieodpBatna (wpisa ze statutu najwa|niejsze zadania) b) dziaBalno[ statutowa odpBatna  13) je|eli klub sportowy prowadzi dziaBalno[ gospodarcz: a) numer wpisu do rejestru przedsibiorcw, b) przedmiot dziaBalno[ci gospodarczej,  II. SzczegBowy zakres zadania celu publicznego proponowanego do realizacji. 1. Charakterystyka zadania celu publicznego.2) 2. Miejsce wykonywania zadania  3. ZakBadane cele realizacji zadania i opis grup adresatw zadania celu publicznego3  4. SzczegBowy opis i harmonogram planowanych poszczeglnych dziaBaD w ramach zadania.4) Zadanie realizowane w okresie od ...............r. do ...............r. Poszczeglne dziaBania w zakresie realizowanego zadania  Terminy realizacji poszczeglnych dziaBaD, miejsce Wnioskodawca lub inny podmiot odpowiedzialny za dziaBanie w zakresie realizowanego zadania celu publicznego 1 2 3 5. ZakBadane rezultaty realizacji zadania:5)  7. Zasoby kadrowe  przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osb, ktre bd zatrudnione przy realizacji projektu, kwalifikacjach czBonkw klubu wykonujcych prac spoBecznie oraz kwalifikacje wolontariuszy). Lp. Imi i Nazwisko UprawnieniaRola w zadaniu1 2 3  III. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania 6) 1. Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw: Lp.  Rodzaj kosztw  Ilo[ jednostek  Koszt jednostkowy (w zB)  Rodzaj miary  Koszt caBkowity (w zB)  z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji (w zB)  z tego finansowych z [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat i opBat adresatw zadania celu publicznego (w zB)WkBad osobowy (praca spoBeczna czBonkw klubu oraz wolontariuszy) w realizacje zadaniaI Koszty merytoryczne : 1. ................. 2. ................. 3. & ............. 4. & ............ 5. & ............       II  Koszty obsBugi zadania , w tym koszty administracyjne : 1. ................. 2. .................       III  Inne koszty, w tym koszty wyposa|enia i promocji: 1. ................. 2. .................       IV  OgBem:        2. Przewidywane zrdBa finansowania zadania celu publicznego 1. Wnioskowana kwota dotacji .........................zB .............%2.  Zrodki finansowe po stronie Klubu Sportowego (w tym [rodki wBasne, z innych zrdeB, opBaty adresatw zadania)  ........................ zB  ............% 3.  WkBad osobowy (praca spoBeczna czBonkw klubu oraz wolontariuszy) w realizacje zadania ........................ zB  ............%  4. OgBem ([rodki wymienione w pkt 1-3)  ......................... zB  100 %  Uwagi, ktre mog mie znaczenie przy ocenie kosztorysu:................................................................................... IV. Inne wybrane informacje dotyczce projektu 1. Dotychczasowe do[wiadczenia w realizacji zadaD publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, ktre z tych zadaD realizowane byBy we wspBpracy z administracj publiczn)  2. Rzeczowy wkBad ( np. lokal, sprzt itp.) w realizacj zadania z orientacyjn wycen  prosz wpisa kwot w zB.  O[wiadczam(-my), |e: 1) proponowane zadanie w caBo[ci mie[ci si w zakresie dziaBalno[ci statutowej naszego klubu sportowego 2) w ramach skBadanego wniosku przewidujemy pobieranie*/ niepobieranie* opBat od adresatw zadania 3) wszystkie podane we wniosku informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (piecz klubu sportowego) ................................................................ . . . . . . . & .............. ( podpis /podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu klubu sportowego  w przypadku braku pieczci imiennych nale|y wpisa sprawowan funkcj i s podpis/y czytelne). ZaBczniki do wniosku  nale|y wpisa wszystkie zaBczniki doBczone do wniosku, (zgodnie z wymogami zawartymi w ogBoszeniu o konkursie): 1........................................................ 2........................................................ 3........................................................ 4......................................................... 5. ........................................................ Po[wiadczenie zBo|enia oferty (nie wypeBnia)  Adnotacje urzdowe (nie wypeBnia)  OBJAZNIENIA: * wpisa nazw zadania z ogBoszenia o konkursie, dodajc wBasny tytuB zadania 1) wpisa kto jest upowa|niony do reprezentowania klubu, podpisywania umw, do skBadania o[wiadczeD woli ,zgodnie ze statutem i uchwaB z wyboru Zarzdu klubu. 2) nale|y zwizle opisa zadanie, rodzaj dziaBaD, jakie zostan podjte przy realizacji zadania, a tak|e metod realizacji dziaBaD. Opis zadania musi by spjny z kosztorysem oferty tzn. musi istnie logiczna spjno[ pomidzy opisywanymi w tym punkcie dziaBaniami, jakie zostan podjte w ramach realizacji zadania, a poszczeglnymi kosztami znajdujcymi si w kosztorysie wnioskw. 3) okre[li cel zadania , bezpo[rednich adresatw, oraz zindentyfikowa problem na jaki on odpowiada. Nale|y poda informacj, czy wnioskodawca przewiduje i w jakim zakresie aktywny udziaB adresatw w realizacji zadania. 4) nale|y poda jakie dziaBania sukcesywnie bd wykonywane, realizujc projekt. Wpisa np. dokBadn dat lub I poB. m-ca lub od & do .. itp. 5) nale|y opisa zakBadane rezultaty zadania celu publicznego - czy bd trwaBe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni si do realizacji celu publicznego w zakresie wspierania rozwoju sportu. 6) koszty zadania musz mie odniesienie do planowanych poszczeglnych zadaD, o ktrych mowa w w szczegBowym opisie i harmonogramie dziaBaD we wniosku, gdzie: -nale|y uwzgldni wszystkie planowane koszty, w szczeglno[ci zakupu usBug, zakup rzeczy, wynagrodzeD, czyli nale|y wpisa koszty merytoryczne - bezpo[rednio zwizane z realizacj zadania. - nale|y wpisa koszty zwizane z obsBug i administracj realizowanego zadania, ktre s wykonywane o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsBug finansow i prawn projektu, czy te| drobny poczstunek, zakup wody - s to koszty po[rednio zwizane z realizacj zadania. - wpisa koszty np.: ulotek, afiszy, wkBad wBasny np. napisanie art. do prasy itp. UWAGA!!! Nale|y pamita o wypeBnieniu ka|dej rubryki w skBadanym projekcie.   PAGE 5 0 F J L V \ `p6jyynCJ65aJ]\CJ6aJ]CJaJCJ5aJ\CJ5^JaJ ^JOJQJ5^J\OJQJCJaJCJaJ CJ^JaJCJ5aJ\B*phCJ5aJ\B*phCJ5^JaJ\CJaJCJ^JB*phCJ5aJ\CJ5aJ\ CJ^JaJ(jr(hrfpRVXZ`(~ 8!!@!F!H!!!ɼҮH*EHCJCJ5aJ\5\CJ5aJ\ 6^J]H*EHCJCJ5^J\H*CJ5aJ\CJ5aJ\5^J6]CJ H*CJaJCJ6aJ]CJaJ CJ^JaJ0B0D0F0x0z0|0000000000J11CJ6aJ]CJ5aJ\H*CJ5aJ\CJ5aJ\CJaJ CJ^JaJS11112222$2(2,2.202222333:3@3B3F3H3J3333333333355v5~566667777776989V9X9L::&;*;d;j;6< >>>>4BLB5\CJ^J^JH*CJ CJmHsH65nHtH]\CJaJCJaJCJ5aJ\CJ6aJ]CJ6^JaJ]CJ6aJ]CJaJ CJ^JaJALBPBRBBB.D4D.G6GHHJJJKKLLMMhNnN8O>OPPRR"R$R0R2R4R6R!@!B!D!F!H!!!qcUUc & F$a$^]` & F$a$^]`V$$If%  p 44444f4/ / / /  $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$$a$1$ -7$^]` !!!!!""""""wia$a$1$7$ $a$1$7$^T]`V & F$a$^]`$a$$a$V$$If%  p 44444f4/ / / /  $If$a$ $If$a$G$$a$ "P#R#T###0$2$%%rd $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$G$V$$If%  p 44F44F4f4/ / / /  $If$a$1$7$ $If$a$1$7$G$ %%%%%g\QF $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$$$IfF2f% p44F44F4f4/ / / / / / / %%"%&%(%eZOD $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$$$IfF2f%e p44F44F4f4/ / / / / / / (%*%.%0%2%g\QF $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$$$IfF2f% p44F44F4f4/ / / / / / / 2%4%6%8%:%g\QF $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$$$IfF2f% p44F44F4f4/ / / / / / / :%<%>%@%B%uj_T $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$$$IfF2f% p44F44F4f4/ / / / / B%D%F%H%J%uj_T $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$$$IfF2f% p44F44F4f4/ / / / / J%L%N%P%R%%%%udVVVK@ $If$a$G$ $If$a$G$ & F$a$^]` & F$a$1$7$^z]`$$IfF2f% p44F44F4f4/ / / / / %%%%%'''' (>(~sh] $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$$a$$a$$a$$a$V$$If%  p 44444f4/ / / /  $If$a$G$ >(@(D(F(H(QF;0 $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$$$If\\!SL% (p(44F44F4f4/ / / / / / / H(J(L(N(R(;0 $If$a$G$$$If\\!SL% (p(44F44F4f4/ / / / / / /  $If$a$G$ $If$a$G$R(T(V(X(Z( $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$Z(\(`(b(d(QF;0 $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$$$If\\!SL% (p(44F44F4f4/ / / / / / / d(f(h(j(l((;-- & F$a$^]`$$If\\!SL% (p(44F44F4f4/ / / / / / /  $If$a$G$ $If$a$G$(>)@)H)J)N)n)p)r)t)v)x)z)|))))) $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$ $If$a$1$7$G$$a$1$7$$a$1$7$^]`)))$*&*N*~*****+.+T++++F, $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$ $If$a$1$7$G$F,H,L,N,P,R,T,V,X,,,,, -B-D-H-J-N-P-T- $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$$If1$7$G$^]` $If1$7$ $If1$7$G$FfT-V-Z-\-`-b-f-h-j-l-r-t--.F.H.L.N. $If1$7$G$$If1$7$G$^A]` $If1$7$G$Ff6 $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$N.R.T.X.Z.^.`.d.f.j.l.n.p.x.z.. /L/ $If1$7$G$ $If1$7$G$Ffp $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$ $If1$7$G$L/N/R/T/X/Z/^/`/d/f/j/l/p/r/t/v/|/~/ $If1$7$G$Ff $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$~///////////////// $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$ $If1$7$G$ $If1$7$G$////<0>0D0z0~0000 $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$$a$1$7$ $a$1$7$^]` $a$1$7$^T]`V$a$1$7$Ff 0000L1OD;0 $If1$7$G$ $If1$7$ $If1$7$G$$$If\(%, (p(44F44F4f4/ / / / / / / L1111122 2"2 $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$ $If1$7$G$"2$2*2,22QF=2 $If1$7$G$ $If1$7$ $If1$7$G$$$If\(% (p(44F44F4f4/ / / / / / / 2233 3<3>3 $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$ $If1$7$G$ $If1$7$G$>3@3B3H3L3QF=2 $If1$7$G$ $If1$7$ $If1$7$G$$$If\(% (p(44F44F4f4/ / / / / / / L333333333 $If$a$1$7$ $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$ $If1$7$G$33355QI;- $a$1$7$^]` $a$1$7$^]`$a$1$7$$$If\(% (p(44F44F4f4/ / / / / / / 5x5z566666777{sqo`$If & FG$$a$1$7$X$$If%  p 44F44F4f4/ / / /  $If1$7$G$$a$1$7$$a$$a$ $a$1$7$^]` 777777789J:L:::zup$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$V$$If%  p 44F44F4f4/ / / /  $If$a$$If :$;&;`;b;d;8<>>>>*??@@@vAA$a$$a$$a$$a$$a$$a$O$a$O$a$O$a$O$a$O$a$T$a$$a$$a$$a$$a$AAAAAAA$B&B(B*B,B.B0Bu $If$a$G$$a$$a$$a$V$$If%  p 44444f4/ / / /  $If$a$ $If$a$G$$a$ 0B2B4BNBB0D0GH JKLMjN{yt$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$V$$If%  p 44444f4/ / / /  jN:OPPtQvQQRRRRRR R"R8R:RR$a$UU^]h`$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$4. A!n"n#w$v2P1h0p3P(20՜.+,D՜.+,\Root Entry FCompObjjOle 1TableData  SummaryInformation(0WordDocument6ObjectPoolDocumentSummaryInformation88t