ࡱ; v  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuwxRoot Entry  !"#$%&'()*+,-./123457  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q4$$If E GS!g%!& Z[ [llNormal$a$1$*$7$5$3$A$3B*OJQJCJmHsHKHPJnHtH^JaJ_HRR NagBwek 1$@& & F & F$a$$CJ5NN NagBwek 2$@& & F & F$a$$CJRR NagBwek 3$@& & F & F$a$$CJ5@@ NagBwek 4@& & F & F$CJ"" WW8Num1z0"" WW8Num1z1"" WW8Num1z2"!" WW8Num1z3"1" WW8Num1z4"A" WW8Num1z5"Q" WW8Num1z6"a" WW8Num1z7"q" WW8Num1z8.. WW8Num2z0 OJQJ^J.. WW8Num3z0 OJQJ^J.. WW8Num4z0 OJQJ^J"" WW8Num5z0"" WW8Num5z1"" WW8Num5z2"" WW8Num5z3"" WW8Num5z4"" WW8Num5z5"" WW8Num5z6"!" WW8Num5z7"1" WW8Num5z8"A" WW8Num6z0"Q" WW8Num6z1"a" WW8Num6z2"q" WW8Num6z3"" WW8Num6z4"" WW8Num6z5"" WW8Num6z6"" WW8Num6z7"" WW8Num6z8"" WW8Num7z0"" WW8Num7z1"" WW8Num7z2"" WW8Num7z3"" WW8Num7z4"!" WW8Num7z5"1" WW8Num7z6"A" WW8Num7z7"Q" WW8Num7z8"a" WW8Num8z0"q" WW8Num8z1"" WW8Num8z2"" WW8Num8z3"" WW8Num8z4"" WW8Num8z5"" WW8Num8z6"" WW8Num8z7"" WW8Num8z8BBAbsatz-StandardschriftartHHWW-Absatz-StandardschriftartJJWW-Absatz-Standardschriftart1L!LWW-Absatz-Standardschriftart11N1NWW-Absatz-Standardschriftart111PAP WW-Absatz-Standardschriftart1111RQR!WW-Absatz-Standardschriftart11111TaT"WW-Absatz-Standardschriftart111111BqBDomy[lna czcionka akapituHHWW-Domy[lna czcionka akapitu&)& Numer stronFFZnaki wypunktowaniaOJQJPJ^J..Znaki numeracjiFrFZnaki przypisw koDcowychH*T*T Zakotwiczenie przypisu koDcowegoH*HHNagBwek Nx$OJ QJ CJPJ^J aJ6B6 Tre[ tekstuO$a$CJ/ListaP:":Podpis Qxx $CJ6aJ]$"$IndeksR $DDGBwka Sx$OJ QJ CJPJ^J aJJBJTekst podstawowy 2T$a$CJ, R,Stopka U p#>b> Tekst dymkaVOJ QJ CJ^J aJ8r8Zawarto[ tabeliW $BqBNagBwek tabeli X$a$ $5\22Zawarto[ ramkiYJ+JPrzypis koDcowyZ^]` $CJaJ  :$b%'|,`0@rP)*+,-./0 ~|b v!4#@#L#V#d#t##J&p&x&&&&& '(~*+,---//Z01v11$2R358 @h@LtP123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\ !@ @(    HC"  0(  < C :$)*T^`P^(`^`0^H`^`^`^`^`^`:$:$P GTimes New Roman5Symbol3&ArialiLiberation SerifTimes New RomanGTimes New RomanGTimes New RomanO&Lucida Sans Unicode5Symbol_ OpenSymbolArial Unicode MS3&Arial5Tahoma5&TahomaBhƜjQ95""' 0 0pZ44F44F4f4/ / / /  /  /  /  8$$If E GS!g%!&J ZpZ44F44F4f4/ / / /  /  /  /  8$$If E GS!g%!& ZpZ44F44F4f4/ / / /  /  /  /  8$$If E GS!g%!&c ZpZ44F44F4f4/ / / /  /  /  /  4$$If E GS!g%!& ZpZ44F44F4f4/ / / /  /  /  /  Oh+'0HHP   $ 0 <zZałącznik nr 1 do Zarządzenia Burmistrza Miasta i Gminy Staszów z dnia .Władysław Żyłka - IN i OC UG Zebrzydowice27@ M@V@*6@sm՜.+,D՜.+,\M 0tPCaolan80 6&$ )1,FZ8DdI6(b4*"P8:L. (  ............................................................ .......................................... (piecz klubu sportowego) ( data zBo|enia wniosku) Wniosek o realizacj zadania celu publicznego w zakresie rozwoju sportu o wsparcie finansowe w formie dotacji celowej na realizacj projektu: Szkolenie sportowe i prowadzenie rozgrywek ligowych Termin wykonania zadania w okresie od & & & & & & . roku do & & & & & ... roku skBadany na podstawie uchwaBy Nr VI/26/11 Rady Miejskiej w Staszowie z dnia 04 lutego 2011 r. w sprawie okre[lenia warunkw i trybu finansowego wspierania rozwoju sportu na terenie Gminy Staszw I. Dane na temat klubu sportowego 1) peBna nazwa klubu sportowego: ........................................................ 2) forma prawna stowarzyszenie kultury fizycznej 3) numer w Krajowym Rejestrze Sdowym lub w innym rejestrze:............................... 4) NIP ................................... REGON ............................... 5) data wpisu ,rejestracji lub utworzenia: ............................. 6) dokBadny adres:.............................................................. gmina Staszw powiat Staszowski wojewdztwo [witokrzyskie Kod pocztowy 28-200 Staszw 7) tel. ............................. fax ................... e-mail: ................................................ http:// ........................................ 8) numer rachunku bankowego ....................................................... 9) nazwiska i imiona osb upowa|nionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania oraz ich funkcje w klubie:...........................................................................................1) 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy podmiotu wykonujcego zadanie, o ktrym mowa we wniosku: ......................................................................... 11) osoba upowa|niona do skBadania wyja[nieD i uzupeBnieD dotyczcych wniosku (imi i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ....................................... 12) przedmiot dziaBalno[ci statutowej: a) dziaBalno[ statutowa nieodpBatna (wpisa ze statutu najwa|niejsze zadania) b) dziaBalno[ statutowa odpBatna  13) je|eli klub sportowy prowadzi dziaBalno[ gospodarcz: a) numer wpisu do rejestru przedsibiorcw, b) przedmiot dziaBalno[ci gospodarczej,  II. SzczegBowy zakres zadania celu publicznego proponowanego do realizacji. 1. Charakterystyka zadania celu publicznego.2) 2. Miejsce wykonywania zadania  3. ZakBadane cele realizacji zadania i opis grup adresatw zadania celu publicznego3  4. SzczegBowy opis i harmonogram planowanych poszczeglnych dziaBaD w ramach zadania.4) Zadanie realizowane w okresie od ...............r. do ...............r. Poszczeglne dziaBania w zakresie realizowanego zadania  Terminy realizacji poszczeglnych dziaBaD, miejsce Wnioskodawca lub inny podmiot odpowiedzialny za dziaBanie w zakresie realizowanego zadania celu publicznego 1 2 34  5.   5. ZakBadane rezultaty realizacji zadania:5)  7. Zasoby kadrowe  przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osb, ktre bd zatrudnione przy realizacji projektu, kwalifikacjach czBonkw klubu wykonujcych prac spoBecznie oraz kwalifikacje wolontariuszy). Lp. Imi i Nazwisko UprawnieniaRola w zadaniu1 2 3 4  III. Kalkulacja przewidywanych kosztw realizacji zadania 6) 1. Kosztorys ze wzgldu na rodzaj kosztw: Lp.  Rodzaj kosztw  Ilo[ jednostek  Koszt jednostkowy (w zB)  Rodzaj miary  Koszt caBkowity (w zB)  z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji (w zB)  z tego finansowych z [rodkw wBasnych, [rodkw z innych zrdeB, w tym wpBat i opBat adresatw zadania celu publicznego (w zB)WkBad osobowy (praca spoBeczna czBonkw klubu oraz wolontariuszy) w realizacje zadaniaI Koszty merytoryczne : 1. ................. 2. ................. 3. & ............. 4. & ............ 5. & ............       II  Koszty obsBugi zadania , w tym koszty administracyjne : 1. ................. 2. .................       III  Inne koszty, w tym koszty wyposa|enia i promocji: 1. ................. 2. .................       IV  OgBem:        2. Przewidywane zrdBa finansowania zadania celu publicznego 1. Wnioskowana kwota dotacji .........................zB .............%2.  Zrodki finansowe po stronie Klubu Sportowego (w tym [rodki wBasne, z innych zrdeB, opBaty adresatw zadania)  ........................ zB  ............% 3.  WkBad osobowy (praca spoBeczna czBonkw klubu oraz wolontariuszy) w realizacje zadania ........................ zB  ............%  4. OgBem ([rodki wymienione w pkt 1-3)  ......................... zB  100 %  Uwagi, ktre mog mie znaczenie przy ocenie kosztorysu:................................................................................... IV. Inne wybrane informacje dotyczce projektu 1. Dotychczasowe do[wiadczenia w realizacji zadaD publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, ktre z tych zadaD realizowane byBy we wspBpracy z administracj publiczn)  2. Rzeczowy wkBad ( np. lokal, sprzt itp.) w realizacj zadania z orientacyjn wycen  prosz wpisa kwot w zB.  O[wiadczam(-my), |e: 1) proponowane zadanie w caBo[ci mie[ci si w zakresie dziaBalno[ci statutowej naszego klubu sportowego 2) w ramach skBadanego wniosku przewidujemy pobieranie*/ niepobieranie* opBat od adresatw zadania 3) wszystkie podane we wniosku informacje s zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (piecz klubu sportowego) ................................................................ . . . . . . . & .............. ( podpis /podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu klubu sportowego  w przypadku braku pieczci imiennych nale|y wpisa sprawowan funkcj i s podpis/y czytelne). ZaBczniki do wniosku  nale|y wpisa wszystkie zaBczniki doBczone do wniosku, (zgodnie z wymogami zawartymi w ogBoszeniu o konkursie): 1........................................................ 2........................................................ 3........................................................ 4......................................................... 5. ........................................................ Po[wiadczenie zBo|enia oferty (nie wypeBnia)  Adnotacje urzdowe (nie wypeBnia)  OBJAZNIENIA: * wpisa nazw zadania z ogBoszenia o konkursie, dodajc wBasny tytuB zadania 1) wpisa kto jest upowa|niony do reprezentowania klubu, podpisywania umw, do skBadania o[wiadczeD woli ,zgodnie ze statutem i uchwaB z wyboru Zarzdu klubu. 2) nale|y zwizle opisa zadanie, rodzaj dziaBaD, jakie zostan podjte przy realizacji zadania, a tak|e metod realizacji dziaBaD. Opis zadania musi by spjny z kosztorysem oferty tzn. musi istnie logiczna spjno[ pomidzy opisywanymi w tym punkcie dziaBaniami, jakie zostan podjte w ramach realizacji zadania, a poszczeglnymi kosztami znajdujcymi si w kosztorysie wnioskw. 3) okre[li cel zadania, bezpo[rednich adresatw, oraz zindentyfikowa problem na jaki on odpowiada. Nale|y poda informacj, czy wnioskodawca przewiduje i w jakim zakresie aktywny udziaB adresatw w realizacji zadania. 4) nale|y poda jakie dziaBania sukcesywnie bd wykonywane, realizujc projekt. Wpisa np. dokBadn dat lub I poB. m-ca lub od & do .. itp. 5) nale|y opisa zakBadane rezultaty zadania celu publicznego - czy bd trwaBe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni si do realizacji celu publicznego w zakresie wspierania rozwoju sportu. 6) koszty zadania musz mie odniesienie do planowanych poszczeglnych zadaD, o ktrych mowa w w szczegBowym opisie i harmonogramie dziaBaD we wniosku, gdzie: -nale|y uwzgldni wszystkie planowane koszty, w szczeglno[ci zakupu usBug, zakup rzeczy, wynagrodzeD, czyli nale|y wpisa koszty merytoryczne - bezpo[rednio zwizane z realizacj zadania. - nale|y wpisa koszty zwizane z obsBug i administracj realizowanego zadania, ktre s wykonywane o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsBug finansow i prawn projektu, czy te| drobny poczstunek, zakup wody - s to koszty po[rednio zwizane z realizacj zadania. - wpisa koszty np.: ulotek, afiszy, wkBad wBasny np. napisanie art. do prasy itp. UWAGA!!! Nale|y pamita o wypeBnieniu ka|dej rubryki w skBadanym projekcie.   PAGE 5 0 2 F H J L  P T ^`bd&(HJ|~⺵ CJ^JaJCJ65aJ]\CJ6aJ]CJaJCJ5aJ\CJ5^JaJCJaJ CJ^JaJCJ5aJ\CJaJCJaJ CJ^JaJCJaJCJ^JB*phCJ5aJ\CJ5aJ\ CJ^JaJ48:L@B>@<$vxz|~@L   \^`bCJ5aJ\ 6^J]H*EHCJCJ5^J\H*CJ5aJ\CJ5aJ\5^J6]CJ H*CJaJ CJ^JaJCJ6aJ]CJaJDbdfjl     & ( r!v!!!!R"V"0#4#8#:#<#@#D#F#H#L#P#V#Z#\#^#`#b#d#j#l#n#p#r#t#x#z#|###%%%%mHsHnHtH^JmHsHnHtHB*phCJ^JaJ CJ^JaJ CJ^JaJCJaJCJ5aJ\H*CJ5aJ\CJ5aJ\CJaJH*CJ5aJ\H*EHCJCJ5aJ\5\6]9%&&2&H&J&f&h&l&n&p&r&t&v&z&|&~&&&&&&&&&&&&&&&&&&''' 't'v'x'~'''''''''''''''''CJaJ CJ^JaJH*CJ5aJ\CJaJ CJ^JaJCJaJCJ5aJ\H*CJ5aJ\H*CJ5aJ\CJ5aJ\ CJ5aJmHsH6nHtH]mHsHnHtH^JmHsHnHtH9'' (((((,(.(Z(^(`(((((((((((())J)L)N)d)f)h))))))))))|*~**************++4+6+V+X+x+|+~+++++++++++++++++++$,&,P,R,|,CJ5aJ\ CJ^JaJH*CJ5aJ\CJaJCJaJ CJ^JaJU|,,,,,,,,,,,,,,,,,*-,-V-X------------------------------------r.t.v.z.|.~.........///////////4080:0<0V0Z0`0CJ6aJ]CJ5aJ\CJ5aJ\CJaJ CJ^JaJW`0d0f0h01111P1T1V1X1r1v1z1~111111112222 2$2(2N3P3R333 5 5555556666n7p77788^9b999n:p:D<F<H<J<L<l@@@5\CJ^J^JH*CJ CJmHsH65nHtH]\CJaJCJaJCJ5aJ\CJ6aJ]CJaJCJ6aJ]CJ6^JaJ] CJ^JaJA@@@(A.AfBhBlBhEnE G"G(G>H@HFHRHIIKKKKKKLLpMtMJNNNLPNPXPZPfPhPjPlPrP0JI 0JIjU jU^J 5^J\CJaJ CJ^JaJ6] 65]\5\5\5PJ^J\OJQJ'2 H J L X   R T $a$$a$$a$$a$^]`P  & F^]`P$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$ `bd(J~dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ dh$a$ & F$a$^@]` & F$a$^0]`$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$~:B@xz|$If & F$a$^]` $If$a$ $If$a$G$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$dh$a$ |~@}xsni$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$V$$If|%  p 44444f4/ / / /  $If$a$$If & F$a$^]`    |wrmh] $If$a$G$$a$$a$$a$$a$$a$V$$If|%  p 44444f4/ / / /  $If$a$$If & F$a$^]` $If$a$G$ ^`bv`U $If$a$G$$a$1$ -7$^]`$a$1$ -7$^]`V$$If|%  p 44444f4/ / / /  $If$a$$If & F$a$^]` bdfhjl    vvqf] $If$a$ $If$a$G$$a$ & F$a$^]` & F$a$^]`V$$If|%  p 44444f4/ / / /  $If$a$G$ $If$a$G$ " $ & ( t!v!yqcW $If$a$1$7$ $If$a$1$7$G$$a$1$7$ $a$1$7$^T]`V & F$a$^]`$a$$a$V$$If|%  p 44444f4/ / / /  $If$a$ v!x!!!T"V"2#4#r $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$ $If$a$1$7$G$V$$Ifp#  p 44F44F4f4/ / / / 4#6#:#>#@#g\QF $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$$$IfF-ap# p44F44F4f4/ / / / / / / @#B#F#J#L#eZOD $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$$$IfF-ap#e p44F44F4f4/ / / / / / / L#N#R#T#V#g\QF $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$$$IfF-ap# p44F44F4f4/ / / / / / / V#X#\#`#d#g\QF $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$$$IfF-ap# p44F44F4f4/ / / / / / / d#f#l#p#t#g\QF $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$$$IfF-ap# p44F44F4f4/ / / / / / / t#v#x#z#|###gVHHH= $If$a$G$ & F$a$^]` & F$a$1$7$^T]`V$$IfF-ap# p44F44F4f4/ / / / / / / ######%%%&J&~sh] $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$$a$$a$$a$$a$V$$If%  p 44444f4/ / / /  $If$a$G$ $If$a$G$ J&h&j&n&p&F;0 $If$a$G$ $If$a$G$$$If\WNQ% (p(44F44F4f4/ / / / / / /  $If$a$G$p&r&t&v&x&0$$If\WNQ% (p(44F44F4f4/ / / / / / /  $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$x&|&~&&&& $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$&&&&&QF;0 $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$$$If\WNQ% (p(44F44F4f4/ / / / / / / &&&&&;0 $If$a$G$$$If\WNQ% (p(44F44F4f4/ / / / / / /  $If$a$G$ $If$a$G$&&&&& $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$ $If$a$G$&&& 'QC5 & F$a$^]` & F$a$^]`$$If\WNQ% (p(44F44F4f4/ / / / / / /  'v'x'''''''''''''' (( $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$ $If$a$1$7$G$$a$1$7$$a$1$7$^]`(*(,(\(^(((((()L)f)))))~* $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$ $If$a$1$7$G$~***********+6+X+z+|++++++ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$$If1$7$G$^]` $If1$7$ $If1$7$G$Ff++++++++++++&,R,~,,,, $If1$7$G$$If1$7$G$^A]` $If1$7$G$Ff6 $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$,,,,,,,,,,,,,,,,-X-- $If1$7$G$ $If1$7$G$Ffp $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$ $If1$7$G$------------------ $If1$7$G$Ff $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$----------------- $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$ $If1$7$G$ $If1$7$G$----t.v.|...../ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$$a$1$7$ $a$1$7$^]` $a$1$7$^T]`V$a$1$7$Ff /////OD;0 $If1$7$G$ $If1$7$ $If1$7$G$$$If\##, (p(44F44F4f4/ / / / / / / ////6080:0X0Z0 $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$ $If1$7$G$Z0\0b0d01QF=2 $If1$7$G$ $If1$7$ $If1$7$G$$$If\## (p(44F44F4f4/ / / / / / / 11R1T1X1t1v1 $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$ $If1$7$G$ $If1$7$G$v1x1z111QF=2 $If1$7$G$ $If1$7$ $If1$7$G$$$If\## (p(44F44F4f4/ / / / / / / 1111222"2$2 $If$a$1$7$ $If$a$1$7$G$ $If$a$1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$G$ $If1$7$ $If1$7$G$$2&2(2P3R3QI;- $a$1$7$^]` $a$1$7$^]`$a$1$7$$$If\## (p(44F44F4f4/ / / / / / / R333 55555555{sqo`$If & FG$$a$1$7$X$$If"  p 44F44F4f4/ / / /  $If1$7$G$$a$1$7$$a$$a$ $a$1$7$^]` 56666626778888zup$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$V$$Ife#  p 44F44F4f4/ / / /  $If$a$$If 8\9^9999p:F<H<J<L<b==J>>6?? @$a$$a$$a$$a$$a$$a$O$a$O$a$O$a$O$a$O$a$T$a$$a$$a$$a$$a$ @ @@@@@@\@^@`@b@d@f@h@u $If$a$G$$a$$a$$a$V$$If|%  p 44444f4/ / / /  $If$a$ $If$a$G$$a$ h@j@l@@(AhBhE"G@HIKKL{yt$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$V$$If|%  p 44444f4/ / / /  LpMJNOOOOHPJPLPPPRPTPVPXPnPpPrPtP$a$UU^]h`$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$$a$4. A!n"n#w$v2P1h0p3P(20Root Entry FCompObjjOle 1TableData  SummaryInformation(0xWordDocument6ObjectPoolDocumentSummaryInformation86t